Bulletin d'adhésion
Année 2010-2011

Nom : .......................................................................................................................

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Fonction : .................................................................................................................

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Courriel : ..................................................................................................................

Adresse personnelle : ........................................................................................

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Tél : ................................................... Portable : ...................................................

Courriel : ..................................................................................................................

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Montant de la cotisation annuelle : 20 EUROS

Chèque à "AME 49"

A renvoyer au trésorier :

Henri Boyet, 12 rue de la Combriou, 49120 Chemillé

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